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Coronavírus: seus direitos com seu plano de saúde

O plano de saúde deve cobrir exames e tratamento de diagnóstico do novo coronavírus?


Sim. Não existe ainda tratamento específico para a Covid-19, e os tratamentos gerais hoje disponíveis devem ser cobertos pelo plano de saúde, conforme a segmentação de assistência contratada (ambulatorial, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia, odontológica e referência). No caso dos exames de diagnóstico, também deve haver cobertura pelo plano. A ANS, por meio da Resolução 453/2020, incluiu o exame para detecção do vírus no Rol de Cobertura Obrigatória. De qualquer forma, mesmo que não estivesse previsto no Rol de Cobertura Obrigatória, eventuais exames para detecção da infecção pelo coronavírus devem ser cobertos pelo plano, quando oferecidos no âmbito da saúde suplementar, conforme determinam os arts. 10 e 12 da Lei de Planos de Saúde, que obrigam a cobertura de diagnóstico e tratamento para todas as doenças previstas da Classificação Internacional de Doenças (CID). Basta, para isso, que o médico que acompanha o paciente justifique a necessidade do exame diagnóstico. Situações de emergência em saúde pública são um bom exemplo de porque o Rol de procedimentos e eventos de saúde tem caráter exemplificativo. Novas emergências de saúde pública podem surgir a qualquer momento e demandam rápida resposta dos sistemas de saúde. Procedimentos para diagnóstico e tratamento podem ser desenvolvidos com extrema rapidez, o que nem sempre é acompanhado pelo rol. E o fato de não estar previsto na lista de procedimentos não afasta a necessidade e a urgência de oferta pela rede pública e cobertura pelos planos de saúde. Fonte: IDEC




Meu plano pode ficar mais caro por conta da Covid-19?


Este ano, não. Para o reajuste deste ano, 2020, são levados em consideração os atendimentos realizados nos anos anteriores, 2018 e 2019. Ou seja, não pode haver em 2020 reajuste com repasse de custos do coronavírus. Para evitar reajustes futuros elevados, medidas de fiscalização que impeçam aumentos abusivos nos preços dos insumos de saúde são necessárias, bem como monitoramento do uso do plano pelos usuários. Para isso, o Idec oficiou o Ministério Público Federal e dos estados mais afetados pedindo a abertura de investigação desses preços. Além disso, oficiou também à ANS, a agência reguladora dos planos de saúde, solicitando que faça um estudo de impacto das medidas de enfrentamento à Covid-19. É importante lembrar que para o enfrentamento da pandemia foram liberados cerca de R$ 15 bilhões de fundos destinados a garantir atendimento em situações emergenciais, que os planos de saúde são obrigados a recolher. A liberação vem com a condição de que tais recursos sejam utilizados para atendimento dos usuários. Fonte: IDEC




O plano pode impor dificuldade para fazer o exame?


Os exames de teste para a Covid-19 são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde que possuam segmentação ambulatorial, hospitalar ou de referência, e devem ser oferecidos em até 3 dias úteis após a solicitação pelo consumidor, conforme orientação médica. A operadora não pode impor prazo maior sob argumento de autorização de procedimento, porque ele está previsto no Rol. Se o prazo de 3 dias não for cumprido, o consumidor deve fazer uma reclamação à ANS, pelo telefone ou internet, para que a agência aplique multa. Vale lembrar que o prazo de 3 dias para autorização de realização do exame está previsto na Resolução nº 259/2011 da ANS. É importante alertar, no entanto, que a partir de orientações editadas pelo Ministério da Saúde, o exame será realizado em pacientes que se enquadrem em casos de diagnóstico “suspeito” ou “provável” de contaminação pelo vírus. Fonte: IDEC




Tenho que estar internado para ter direito ao exame?


Não. A previsão de cobertura dos exames para detecção do coronavírus pode ser feita tanto a nível ambulatorial como com o paciente internado, quando haja suspeita ou probabilidade de eventual contaminação pelo vírus. A operadora não pode recusar a cobertura sob o argumento do paciente não estar em internação, sob pena de a negativa corresponder à prática abusiva, vedada pelo art. 30, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor (CDC). O único requisito que se pede para a cobertura do teste é a solicitação justificada do médico que acompanha o paciente. Contudo, em razão da falta de kits de testagem, é possível que os exames para diagnóstico sejam direcionados apenas para os casos graves. Nesse sentido, o Idec recomenda que o consumidor solicite por escrito a negativa de cobertura pela operadora e acione a ANS e o Procon de seu estado ou Município. Fonte: IDEC




A operadora é obrigada a fornecer medicamentos para tratamento da Covid-19?


A operadora de plano de saúde tem a obrigação de cobrir medicamentos para tratamento da Covid-19 somente em caso de internação hospitalar, conforme determina 12, II, alínea "d", da Lei 9.656/98. Isto significa que a operadora deve fornecer todos os medicamentos indispensáveis para o controle e evolução da doença, conforme prescrição do médico responsável pelo tratamento do consumidor, durante o período. A operadora também é obrigada a cobrir a chamada utilização do uso off label de medicamentos que possuam registro na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), conforme já decidiu o Superior Tribunal de Justiça. O uso off label pode se referir tanto ao uso diferente do especificado na bula, como para uma administração de uma dosagem diferente ou até mesmo para grupos, doenças ou condição clínica aos quais o medicamento não foi avaliado. No entanto, essa utilização deve ser apoiada em evidências clínicas que apontem benefícios para o tratamento. Confira o entendimento do Idec sobre uso off label de medicamentos - aqui. Por fim, é importante indicar que a operadora não é obrigada a cobrir medicamentos importados não nacionalizados, de acordo com o art. 10, inciso V, da Lei de Planos de Saúde. Fonte: IDEC




Quais são prazos de atendimento para tratamento da Covid-19?


Os prazos gerais de atendimento que as operadoras de plano de saúde devem seguir estão previstos na Resolução nº 259/2011 da ANS. Para tratamento da Covid-19, os prazos máximos de atendimento que a operadora de plano de saúde deve seguir são os seguintes:

  • Serviços de diagnósticos realizados por laboratórios de análises clínicas em regime ambulatorial: até 3 (três) dias úteis;
  • Procedimentos de alta complexidade (listados no rol de procedimentos da ANS): até 21 (vinte e um) dias úteis;
  • Atendimento em regime de hospital-dia: em até 10 (dez) dias úteis e
  • Procedimentos de urgência e emergência: imediato.
Fonte: IDEC




Faço tratamento contínuo e/ou tenho um procedimento de urgência agendado. Este tratamento pode ser adiado pela operadora?


No entendimento do Idec, tratamentos contínuos, como quimioterapia e hemodiálise, por exemplo, não podem ser interrompidos em virtude da pandemia da Covid-19. Além disso, a ANS indicou que as operadoras de planos de saúde não podem interromper ou adiar tratamentos:

  • De urgência e emergência;
  • Cuja interrupção ou suspensão pode colocar em risco a saúde do consumidor;
  • Relacionamentos ao acompanhamento da gravidez: pré-natal, parto e puerpério;
  • De doenças crônicas: diabetes, hipertensão, HIV/AIDS, dentre outras;
  • Continuados;
  • Revisões pós-operatórias;
  • Diagnósticos e terapias em oncologia;
  • Psiquiatria.
Ou seja, o consumidor que necessita realizar tratamento desta natureza deve ter garantido o atendimento conforme os prazos estipulados na Resolução RN 259/2011 da ANS, indicados acima. Desta forma, a operadora deve indicar ao consumidor orientações específicas para o tratamento, como local adequado, rede credenciada, médicos conveniados, etc, para evitar a contaminação pela Covid-19. Fonte: IDEC





 

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