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Ação sobre reembolso de cirurgias termina em acordo no STJ, e Corte não fecha entendimento do tema



A ministra Nancy Andrighi, da 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), homologou a desistência do pedido de reembolso integral de cirurgia de um beneficiário da Amil, feita fora da rede credenciada. A ação (EAREsp 1.924.105/SP) se encerrou nesta quarta-feira (10/5) a partir do acordo.


O voto-vista do ministro Raul Araújo, que paralisou o julgamento em 22 de março, era aguardado para esta sessão. O que iria ser definido é se a empresa deveria custear o ressarcimento integral do procedimento ou parcial, limitado ao previsto em contrato.


Relatora do caso, Andrighi havia aberto o placar para os consumidores ao votar favorável ao ressarcimento de 100%. Nenhum outro integrante do colegiado chegou a se manifestar.


A ministra justificou o voto pela realização da cirurgia de hérnia de disco em caráter de urgência. Também pesaram a autorização prévia da Amil para o procedimento, ocorrido fora da rede credenciada, e a cláusula de reembolso no contrato.


O caso chegou à 2ª Seção diante dos posicionamentos distintos adotados pela 3ª e pela 4ª Turma do STJ. Enquanto a primeira definiu que o ressarcimento deve ser integral, a segunda estabeleceu que deve ser parcial, limitado ao previsto em contrato.


A decisão do colegiado serviria, portanto, para uniformizar julgamentos de processos semelhantes. Como o caso terminou sem alcançar um entendimento em comum, é possível que o debate volte a ocorrer em outras ações do tipo se uma das partes apresentar embargos de divergência.


O que está pacificado até o momento é a decisão do colegiado, proferida em outubro de 2020, de que o reembolso precisa ser pago em situações excepcionais. São eles: a inexistência do procedimento na unidade de saúde e a urgência na realização dele, por exemplo.


No caso, o homem encaminhou a solicitação de reembolso à Amil com R$ 12 mil em despesas depois da cirurgia e da internação. A operadora não ressarciu os valores e respondeu que pagaria R$ 531,54. Antes, a empresa sustentou que o contrato definia que o ressarcimento de procedimentos fora da rede credenciada seguia a tabela de honorários médicos.


O JOTA pediu à Corte mais detalhes sobre o acordo, mas não recebeu resposta até o fechamento desta reportagem. A reportagem também tentou contatar os advogados envolvidos no caso, sem sucesso.


O outro caso de saúde previsto na pauta da 2ª Seção — o AgInt nos EDv nos EAREsp 1.597.380/SP, sob relatoria de Moura Ribeiro — envolve a Unimed Rio e não chegou a ser analisado. Também conta com pedido de vista de Araújo. A nova previsão de julgamento é em 24 de maio. O JOTA também solicitou detalhes do processo, sem retorno.


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