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Inação de plano ao indicar médico pressupõe recusa de cobertura, diz TJSP





A 8ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) determinou que um plano de saúde realizasse ou custeasse a cirurgia de readequação sexual de uma mulher trans. A Caixa de Assistência dos funcionários do Banco do Brasil (Cassi) alegou que a mulher não tinha solicitado o procedimento. No entanto, quando a paciente solicitou um médico conveniado que a avaliasse e fizesse o pedido, o plano não apresentou o profissional, já que isso não estaria previsto no Rol da ANS, segundo argumentou. No entanto, a magistrada entendeu que o plano, ao não apresentar o profissional médico, na prática se recusou a cobrir o procedimento.


A mulher trans entrou então com ação contra o plano de saúde e solicitou que fosse obrigado a custear a cirurgia de readequação sexual. Ela apresentou laudos confirmando que já havia passado pelo processo de transexualização. A mulher alega ainda que a incongruência de gênero e o corpo lhe provoca constrangimento e abalo psicológico; e solicitou indenização por danos morais.


A Cassi afirmou que não encontrou nenhum pedido de cirurgia de readequação feito pela paciente. O plano ainda sustentou que há necessidade de envio de relatório médico para autorização dos procedimentos cobertos pelo Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).


Frente a isso, a paciente pediu que fosse indicado um médico da rede conveniada que poderia fazer o relatório e liberar o procedimento. A Cassi replicou que os tratamentos solicitados não estão no Rol da ANS e que, por isso, não tem obrigação de custeá-los. Sustentou ainda ausência de negativa do tratamento baseado no argumento do rol.


A juíza de 1ª instância entendeu que “a ré não indicou, por ora, profissional conveniado que realizasse a cirurgia de redesignação sexual. Portanto, de forma excepcional, parte-se do pressuposto de que a ré se recusou à cobertura do procedimento”, afirmou.


A Cassi foi condenada a cobrir os procedimentos do processo transexualizador, indicando profissionais conveniados habilitados e necessários à realização do atendimento. Na ausência de médico habilitado na rede, o plano deveria arcar com honorários do médico de confiança da paciente. A empresa também ficou responsável pelas despesas processuais.


No recurso à 2ª instância, a Cassi alegou que o plano é de autogestão e questionou a condenação ao pagamento das custas do processo. Sustentou ausência de comprovação dos danos morais, já que agiu corretamente, uma vez que os procedimentos não estão no Rol da ANS.


Ao analisar o caso, o desembargador Salles Rossi, relator, ressaltou que o processo de transexualização está previsto no Rol da ANS, logo, “não pode prevalecer a recusa da apelante, sob a alegação de que o procedimento não está previsto no rol”, observa e continua: “se o processo de redesignação sexual deve ser coberto pelo plano de saúde, como própria diretriz da ANS, não há justificativa para que apenas sejam abrangidos alguns procedimentos, caracterizada a abusividade da conduta”.


Rossi destacou que, pelos laudos médicos, “há indicação clara de intervenção cirúrgica em razão de incongruência de gênero”, diz. O desembargador ainda citou uma decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que entendeu que “o plano de saúde pode estabelecer que doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Assim, por exemplo, se está coberta a cirurgia cardíaca, não é possível vedar a utilização de stent”.


O desembargador também confirmou que o plano não pode ser julgado a partir do Código de Defesa do Consumidor por conta do sistema de autogestão. Porém, a empresa “tem o dever de agir com lealdade contratual e de observar o dever de informação, bem como a boa-fé objetiva e a função social do contrato”, afirma.


O JOTA entrou em contato com a Cassi, que decidiu não se manifestar porque o processo está em segredo de justiça.


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