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Plano de saúde pode negar cobertura de cirurgia fora do rol da ANS



Operadora pode negar cobertura de cirurgia abdominal que não seja consequente de obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago. Decisão é da juíza leiga Laís Liberato de Mattos Varão, do 11º VSJE do Consumidor da Bahia, ao constatar que não vislumbra a caracterização de conduta ilícita pelo plano de saúde.


A mulher alegou ser beneficiária do plano de saúde que negou autorização para cirurgia dermolipectomia indicada pelo seu médico, requerendo a obrigação de fazer na autorização e custeio do procedimento.


A operadora, por sua vez, sustentou que não havia possibilidade de cobertura do procedimento pleiteado.


Ao analisar o caso, a juíza constatou que a negativa da operadora em arcar com o procedimento revela-se legítima, tendo em vista a que a indicação de dermolipectomia guarda pertinência técnica com o quadro clínico descrito em relatório médico.


“Não identificamos nos documentos anexados as condições estipuladas na DUT para cobertura obrigatória, quais sejam a presença de abdome em avental decorrente de grande perda ponderal, em consequência de tratamento clínico para obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago.”


Sendo assim, indeferiu o pedido da mulher por constatar que não vislumbra a caracterização de conduta ilícita pelo plano de saúde.


Fonte: Migalhas Leia a matéria completa

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