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Reembolso por atendimento não-credenciado depende de urgência, diz STJ



É imprescindível a comprovação de urgência ou de emergência para que seja determinado o reembolso dos custos de procedimentos médicos feitos por profissionais ou em estabelecimentos não credenciados pelo plano de saúde, de acordo com os limites previstos no contrato.


Para maioria, lei não permite que usuário escolhe onde vai ser atendido e depois receba reembolso do plano de saúdeCom esse entendimento e por maioria aperta de cinco votos a quatro, a 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça rejeitou embargos de divergência e pacificou a jurisprudência das turmas que julgam Direito Privado na corte, restringindo a interpretação do artigo 12, inciso VI da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998).

A norma diz que o reembolso deve ocorrer em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.

E que esse reembolso deve seguir de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo — ou seja, o usuário deve arcar com a eventual diferença de valores se o serviço usado custar mais do que o plano pagaria por ele na rede credenciada.

Para a 3ª turma, a obrigação de reembolso não dependia exclusivamente da existência de urgência ou emergência, já que não ocorreria desequilíbrio contratual, uma vez que a operadora só é obrigada a reembolsar valores que ela mesmo já gastaria se o tratamento fosse feito na rede credenciada.

O princípio da vulnerabilidade objetiva do consumidor não significa compactuar com exageros, disse  ministro Bellizze Lucas Pricken/STJPrevaleceu o entendimento majoritário da 4ª Turma, conforme o voto do ministro Marco Aurélio Bellizze, que integra a 3ª Turma, mas votava vencido nela. Ele destacou que o princípio da vulnerabilidade objetiva a que está submetido o consumidor não significa compactuar com exageros.

"O contrato de plano, por definição, tem o objetivo de propiciar, mediante pagamento do preço, cobertura de custos de tratamento perante profissionais de rede de hospitais. Dessa forma, estipulação que vincula cobertura contratada aos médicos e hospitais de sua rede ou conveniados é inerente a essa espécie contratual e não encerra, em si, nenhuma abusividade", disse.

Por isso, a Lei dos Planos de saúde só impõe responsabilização pelos custos de despesas em situação de urgência sempre que inviabilizada, pelas circunstâncias fáticas, a utilização da rede própria delimitada.

Acompanharam o relator os ministros Luís Felipe Salomão, Antonio Carlos Ferreira, Ricardo Villas Bôas Cueva e Marco Buzzi.

Votos vencidos Ficaram vencidos os ministros Moura Ribeiro, Nancy Andrighi, Raul Araújo e Paulo de Tarso Sanseverino, para quem possibilitar ao usuário que escolha de onde será atendido para depois receber reembolso pela operadora não gera desequilíbrio contratual nenhum.

"Nunca atentei especialmente para esta distinção quanto à necessidade de ter ou não emergência. O que sempre pareceu relevante é que o reembolso se fizesse dentro da tabela estabelecida unilateralmente pelo plano. A satisfação desse requisito é por si suficiente para assegurar equilíbrio na relação de consumo nesses contratos", destacou o ministro Paulo de Tarso Sanseverino.


Fonte: STJ

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