
Recente acórdão do STJ trouxe importantes esclarecimentos sobre a coparticipação, especialmente em relação a tratamentos não listados no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Vamos explorar os pontos principais da decisão e entender suas implicações para advogados e consumidores.
Imagine-se a situação: uma menor de idade com paralisia cerebral, epilepsia, hidrocefalia e cisto cerebral, necessitando de tratamento com o protocolo Pediasuit (terapia intensiva de exercícios associada ao uso de órteses dinâmicas conhecidas como macacões terapêuticos ortopédicos, que promove um ajuste biomecânico no paciente), enfrentava a cobrança de coparticipação por parte da operadora de plano de saúde, mesmo sem o procedimento estar listado no Rol da ANS.
O TJ de Mato Grosso havia decidido pela condenação da operadora a restituir os valores pagos à usuária, mas o STJ veio com uma decisão que trouxe mais nuances para a questão.
Decisão transformadora
Legalidade e Transparência - A relatora, ministra Nancy Andrighi, ressaltou que a coparticipação é legal desde que prevista de maneira clara no contrato. A lei não deixa margem para dúvidas: a coparticipação não deve transformar o usuário em financiador integral do tratamento ou limitar severamente seu acesso aos serviços de saúde.
Entendimento do atendimento ambulatorial - Aqui está o ponto nodal: o STJ classificou o tratamento Pediasuit como atendimento ambulatorial. Isso significa que, mesmo não listado no Rol da ANS, a operadora pode cobrar coparticipação, desde que essa cobrança não seja abusiva e esteja prevista no contrato. Isso abre um precedente importante para diversos tratamentos que, apesar de não estarem listados, são necessários para a saúde dos pacientes.
Limite de Cobrança - Para garantir que os consumidores não sejam sobrecarregados, o STJ estabeleceu que a cobrança de coparticipação deve respeitar um limite: no máximo 50% do valor contratado entre a operadora e o prestador de serviço de saúde. Além disso, o valor mensal pago pelo beneficiário não pode ultrapassar o valor da mensalidade normal do plano. Essa medida protege os usuários de despesas excessivas e assegura que eles possam continuar a usufruir dos serviços de saúde sem comprometer seu orçamento.
O impacto prático para advogados e usuários de planos – O julgamento do STJ reforça a importância de contratos transparentes. As operadoras devem detalhar claramente os percentuais ou valores de coparticipação para cada procedimento. E, para os advogados que defendem os usuários de planos de saúde, a decisão oferece um robusto fundamento para contestar cobranças abusivas e garantir que seus direitos sejam respeitados.
Pode-se dizer que a decisão do STJ é um marco na proteção dos consumidores de planos de saúde. Ao impor limites à coparticipação e garantir que os mecanismos financeiros de regulação não inviabilizem o acesso aos tratamentos necessários, o tribunal assegura maior justiça e transparência nos contratos de saúde suplementar.
Para advogados, esse acórdão não é apenas uma referência, mas uma ferramenta poderosa para a defesa dos direitos dos seus clientes, por meio de ações revisionais, de repetição de indébito, indenizatórias e de obrigação de fazer, por exemplo.
A decisão do STJ estabelece um equilíbrio essencial entre a necessidade de cobertura de tratamentos e a proteção financeira dos consumidores. É uma leitura obrigatória para todos que atuam no direito da saúde e uma vitória significativa para os usuários de planos de saúde em todo o Brasil. Principalmente neste momento em que milhares de usuários pagam planos de saúde, mas sobrecarregam o SUS em razão dos valores abusivos das coparticipações que as operadoras de saúde cobram. (REsp nº 2.001.108).
Fonte: Espaço Vital (Dionísio Birnfeld) Leia a matéria completa
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