Se há expressa indicação médica, a operadora de plano de saúde comete abuso quando nega a cobertura de custeio de um tratamento por considerá-lo experimental ou por não estar previsto na lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Assim, a 1ª Vara Cível de Bragança Paulista (SP) condenou uma operadora a pagar ou ressarcir os tratamentos de fisioterapia intensiva e especializada de uma criança com deficiência intelectual, conforme prescrição médica.
O laudo médico recomendou fisioterapia com um método intensivo de estimulação motora chamado TheraSuit três vezes ao ano e fisioterapia especializada em neuropediatria duas vezes por semana.
A empresa inicialmente negou ressarcir os custos dos tratamentos. Representada por sua mãe, a criança acionou a Justiça contra o plano de saúde.
Em sua defesa, a operadora alegou que a terapia TheraSuit não está no rol de cobertura da ANS, pois utiliza uma “órtese não ligada a ato cirúrgico” — uma veste terapêutica —, o que se enquadra nas situações de exceção ao reembolso.
Por isso, a empresa argumentou que deveria cobrir apenas o limite contratual de valor e de apenas uma sessão anual.
O juiz Leonardo Prazeres da Silva considerou “incontroversa” a necessidade dos tratamentos solicitados e não viu “hipótese de exclusão de cobertura das terapias prescritas pelo médico”.
O magistrado ainda ressaltou que a operadora não indicou outro tratamento ou outra terapia alternativos com melhores resultados clínicos e científicos comprovados, nem contestou a eficácia do método dos tratamentos recomendados pelo médico.
“Havendo laudo médico pela realização do tratamento e terapias indicados e na frequência indicada, a limitação de quantidades de sessões de terapia imposta pela requerida é abusiva”, concluiu.
Fonte: Consultor Jurídico Leia a matéria completa