Rol Da ANS Não É Taxativo, Só Exemplifica O Mínimo Obrigatório, Diz TJ/SP Ao Conceder Tratamento A Criança Autista
A 2ª Câmara de Direito Privado do TJ/SP, ao conceder tratamento a criança autista, afirmou ser irrelevante que as terapêuticas previstas não integrem o rol de procedimentos obrigatórios da ANS, pois tal listagem não é taxativa. “Ela apenas exemplifica o mínimo obrigatório a ser assegurado aos beneficiários de planos de saúde”, considerou o colegiado.
Segundo relatório médico, o autor é pessoa com transtorno do espectro autista, necessitando das seguintes terapias pelo método ABA, em caráter de urgência: (i) fonoterapia 2 horas semanais; (ii) psicoterapia no mínimo 3 horas semanais; e (iii) terapia ocupacional 1 vez por semana.
O plano de saúde, contudo, alegou que não negou as terapias, apenas as disponibilizou em clínica distante da residência do autor.
Para o juízo de primeiro grau, a cobertura distante da casa do paciente pode inviabilizar o sucesso do tratamento, “diante da notória dificuldade de locomoção em transportes públicos de crianças autistas, podendo tal situação, inclusive, ser equiparada à negativa de cobertura”.
Assim, determinou ao plano de saúde que disponibilize ao autor as terapias pleiteadas, conforme relatório médico, em clínica próxima de sua residência, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 500.
Em agravo, a empresa alegou que há vedação contratual para a disponibilização do tratamento postulado, além da ausência do procedimento no rol da ANS.
O relator, João Baptista Galhardo Júnior, considerou que não há como se afastar a obrigação da empresa, ao menos por ora, em dar cobertura às terapias listadas pelo médico que acompanha o menor, pois, conforme entendimento sumulado do TJ/SP, “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
“Existente prescrição médica indicando a necessidade dos tratamentos terapêuticos, deve a agravante disponibilizar tais serviços ao assistido, não havendo que limitar seu tratamento, necessário para a melhoria do paciente.”
Para o magistrado, é irrelevante que as terapêuticas previstas não integrem o rol de procedimentos obrigatórios da ANS, pois tal listagem não é taxativa. “Ela apenas exemplifica o mínimo obrigatório a ser assegurado aos beneficiários de planos de saúde”, ressaltou.
“Não se olvida, por fim, a possibilidade de reversão da medida deferida, sendo que, eventuais prejuízos suportados pela agravante serão de ordem exclusivamente patrimonial, motivo pelo qual, antecipar a tutela recursal, suspendendo, liminarmente a eficácia da decisão agravada seria atitude extremamente açodada deste relator.”
Assim, indeferiu a concessão de efeito suspensivo ao agravo.
Processo: 2087887-22.2022.8.26.0000
Fonte: Migalhas Leia a matéria completa