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STJ: Plano Deve Reembolsar Despesas Com Procedimento Feito Fora Da Rede Credenciada



Plano Deve Reembolsar Despesas Com Procedimento Feito Fora Da Rede Credenciada, No Limite Da Tabela De Contratação.


Por maioria de votos, a 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que a Unimed Vitória deve reembolsar um beneficiário pela realização de uma cirurgia de implantação de marca-passo, feita fora da rede credenciada, mas dentro dos limites estabelecidos pela tabela de contratação do plano. Nas instâncias ordinárias, a operadora havia sido condenada ao pagamento do reembolso integral das despesas, incluindo o deslocamento do paciente para o estado em que a cirurgia foi feita e alimentação de seu acompanhante.


A ação foi movida pelo beneficiário após a negativa de cobertura do plano de saúde. Em 1ª e 2ª instâncias, foi reconhecido o seu direito de receber a indenização por danos materiais (neste caso, o reembolso) e danos morais. A Unimed vinha recorrendo da condenação e até o caso chegar ao STJ só havia conquistado uma diminuição dos valores.


Ao chegar no STJ, por meio de um recurso da operadora após condenação em 2ª instância, o relator do processo, ministro Luis Felipe Salomão, em decisão monocrática, acolheu o pedido da operadora e reverteu as decisões anteriores. Salomão entendeu que a implantação do marca-passo no paciente da ação não estava configurada como um procedimento de urgência/emergência e, portanto, sendo ela uma cirurgia eletiva, não havia direito de reembolso.


O beneficiário apresentou agravo à decisão monocrática e o processo foi para julgamento da 4ª Turma. No colegiado, Salomão manteve seu entendimento, expresso na monocrática. Segundo a votar, o ministro Marco Buzzi abriu divergência com o relator defendendo que o reembolso fosse mantido, mas que os valores fossem limitados aos preços previstos na tabela contratual.


Buzzi afirmou que nas decisões ordinárias estava expresso que a implantação do marca-passo era urgente, que o paciente possuía arritmias, e que não realização poderia acarretar riscos. Diante disso, lembrou que essa negativa indevida caracteriza o dano moral.


No entanto, o magistrado concordou com o relator Salomão que despesas como o transporte — do estado de origem do paciente, o Espírito Santo, para o estado de São Paulo, onde a cirurgia foi realizada — e alimentação de acompanhante, incluindo jantares fora do hospital, conforme requereu o beneficiário, não devem ser cobertas pela operadora.


Por sugestão do ministro Raul Araújo, o terceiro a votar, o ministro Buzzi acrescentou essa parte sobre as especificidades do caso, já que havia uma polêmica sobre o pagamento de outras despesas extras, além da divergência sobre o paciente ter escolhido um hospital e médicos renomados, o que fez a cirurgia ter um custo mais alto.


Com os ajustes em seu voto, Marco Buzzi convenceu os demais colegas, ficando vencido o relator, por maioria de votos. Assim, por 4 votos a 1, ficou decidido que o plano deveria reembolsar o paciente somente pelos custos estritos à realização do procedimento e nos limites dos valores estabelecidos em tabela contratual.


Fonte: JOTA. Leia matéria completa

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